1. Untätigkeit der Sozialverwaltung

Nach § 9 Satz 2 SGB X ist das Verwaltungsverfahren u.a. zügig durchzuführen. An diese gesetzliche Verpflichtung pflegen sich die Verwaltungen oft nicht zu halten. Dagegen kann der Bürger sich durchaus wehren. Wird ein Antrag auf Bewilligung einer Sozialleistung nicht innerhalb von 6 Monaten beschieden und kann die Verwaltung hierfür keine nachvollziehbaren Hinderungsgründe angeben, kann beim Sozialgericht Untätigkeitsklage eingereicht werden. Ein Widerspruch muss grundsätzlich zur Vermeidung einer Untätigkeitsklage binnen 3 Monaten beschieden werden. Für die Untätigkeitsklage muss die Rechtsschutzversicherung grundsätzlich Kostenzusage erteilen, sofern Sozialgerichtsrechtsschutz versichert ist.

2. Warnung vor vorzeitiger Klagerücknahme

Es ist bei den Sozialgerichten übliche Praxis, dass kurz nach Eingang des für die Klägerseite ungünstigen medizinischen Gutachtens angefragt wird, ob man die Klage im Hinblick auf das Ergebnis der Begutachtung zurücknimmt. Nach hiesiger Erfahrung kann man sich nicht darauf verlassen, dass das Gericht vor der Anfrage das Gutachten wirklich inhaltlich kritisch überprüft hat. Eine solche kritische Überprüfung durch das Gericht kann man jedenfalls veranlassen, wenn man auf einem Gerichtstermin (Erörterungstermin oder mündliche Verhandlung ) besteht. Denn in der Verhandlung muss das Gericht “Farbe bekennen” und darlegen, aus welchen Gründen es das Gutachten für zutreffend hält, um den Kläger davon überzeugen zu können, dass eine Klagerücknahme angebracht ist. Auf terminlose Erledigung durch Klagerücknahme sollte man sich nur einlassen, wenn das Gericht vorher hierzu einen ausführlichen, gut begründeten und nachvollziehbaren Hinweis erteilt hat, damit man überhaupt verstehen kann, warum für die Klage keine Erfolgsaussichten mehr bestehen.

3. Schmerzmedizinische Begutachtung im Sozialgerichtsverfahren

Bei jahrelangen immer wiederkehrenden Rückenbeschwerden oder sonstigen Beschwerden im Skelettsystem oder bei Kopfschmerzen kann es sich um ein chronifiziertes Schmerzsyndrom handeln. Der chronische Schmerz stellt ein eigenes Krankheitsbild dar, zu dessen Charakteristik gehört, mit einer Änderung im Gesamtverhalten einer Person und seiner Lebensführung verbunden zu sein. Wesentliche neue Erkenntnisse kann in einem solchen Fall ein spezielles schmerzmedizinisches/schmerztherapeutisches Sachverständigengutachten bringen.

Mit der Änderung der Weiterbildungsordnung für die Nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte vom 27.10.2001, ministeriell genehmigt am 13.06.2002 wurde die gebietsbezogene Allgemeine Schmerztherapie eingeführt. Dies bedeutet, dass die Allgemeine Schmerztherapie Weiterbildungsgegenstand bei fast sämtlichen Fachgebieten ist z.B. bei der Allgemeinmedizin, der Gynäkologie, der Inneren Medizin, der Orthopädie etc..

Eine besondere Spezialisierung und Sachverständigkeit wird durch den Erwerb der Zusatzbezeichnung “Spezielle Schmerztherapie” erworben.

Die spezielle Schmerztherapie umfaßt die gebietsbezogene Diagnostik und Therapie chronisch schmerzkranker Patienten, bei denen der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren und einen selbständigen Krankheitswert erlangt hat.

Als besonders sachverständig für das Gebiet der Schmerzmedizin/Schmerztherapie können deswegen nunmehr nur noch Ärzte gelten, die die Zusatzbezeichnung “Spezielle Schmerztherapie” führen dürfen oder aber auch die Anästhesisten, in deren Gebiet die Schmerztherapie schon früher zur Weiterbildung gehörte.

Wer also unter einem chronischen Schmerzsyndrom leidet, sollte im Sozialgerichtsverfahren sich nicht mit bloßer orthopädischer Begutachtung begnügen, sondern auf zusätzlicher Begutachtung durch einen entsprechend ausgewiesenen Schmerzmediziner bestehen.

4. Altersrente für Schwerbehinderte auch nach dem 31.12.2000

Schwerbehinderte können auch jetzt noch mit 60 Jahren ohne Abschläge in Rente gehen. Sie müssen lediglich beim Versorgungsamt beantragen und nachweisen, dass sie schon spätestens am 15.11.2000 schwerbehindert waren (mindestens 50 %). Anderslautende Bescheide der Versorgungsämter können nach § 44 Sozialgesetzbuch X noch innerhalb 4 Jahren rückwirkend korrigiert werden. Wie bisher ist weiter Voraussetzung, daß man mindestens über 35 Jahre rentenrechtlicher Zeiten verfügt.

Auch die Geburtsjahrgänge vor 1942 sind weiterhin geschützt. Sie erhalten die Altersrente für Schwerbehinderte ungekürzt mit 60 Jahren, wenn 45 Jahre mit Pflichtbeiträgen in der Rentenversicherung belegt sind. Für diesen Personenkreis reicht es also aus, wenn die Schwerbehinderung erst nach dem 15.11.2000 festgestellt worden ist.

5. Neues Urteil des BSG zur Hinzuverdienstgrenze bei der Rente
Herr Rechtsanwalt Scholten hat eine bemerkenswerte Entscheidung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 23.08.2005, AZ: B 4 RA 29/04 R) erwirkt, mit dem die Urteile der beiden Vorinstanzen SG Duisburg und LSG NRW aufgehoben worden sind.

Gemäss unserer Rechtsauffassung hat das BSG festgestellt, dass familienbezogene Lohnbestandteile (Verheiratetenzuschlag, Kinderzuschlag etc.) bei der Berechnung der Hinzuverdienstgrenze von Rentenbeziehern nicht berücksichtigt werden dürfen.

In dem entschiedenen Fall war ein Versicherter teilweise nur aufgrund der familienbezogenen Zuschläge über die Hinzuverdienstgrenze geraten, was zu einer erheblichen Rentenkürzung führte. Eine solchermaßen begründete Rentenkürzung ist unzulässig, so dass die Rentenversicherung jetzt die Kürzungsbeträge nachzahlen muss.

6. Krankengeld nach Ende des Arbeitsverhältnisses

Die Krankenkasse muss Krankengeld gegebenenfalls bis zur Aussteuerung (längstens 78 Wochen) zahlen, auch wenn der Versicherte nur 1 Tag nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit den Job verliert oder aufgibt. Die Frage der Arbeitsunfähigkeit entscheidet sich hierbei allein nach den Anforderungen des bisherigen Jobs und - trotz Arbeitslosigkeit - nicht danach, ob noch Arbeitsfähigkeit bzw. Vermittelbarkeit im Sinne des Arbeitsförderungsrechts für weniger qualifizierte Beschäftigungen besteht, die dem Arbeitslosen nach § 121 SGB III grundsätzlich zugemutet werden können, SG Duisburg, S 9 KR 72/99.

Verweigert die Krankenkasse das Krankengeld und verweist den Versicherten an das Arbeitsamt, macht sie sich wegen Amtspflichtverletzung schadensersatzpflichtig.

Wir konnten dementsprechend die Verurteilung einer Krankenkasse durch das Landgericht erreichen, LG Duisburg, 10 O 309/01.

7. Kostenübernahme für chirurgische Therapie der Adipositas durch die gesetzl. Krankenkassen

Die Krankenkassen dürfen die chirurgische Therapie der Adipositas im Krankenhaus (Gastric Banding) nicht mit der Begründung verweigern, es handele sich um eine nicht ausreichend erprobte neue Behandlungsmethode. Die Überprüfung von Qualität und Wirksamkeit einer im Krankenhaus angewendeten neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode obliegt zunächst allein dem Bundesausschuss Krankenhaus (§ 137 c SGB V), und damit nicht der Krankenkasse oder den Gerichten. Die Kasse muss deswegen die Kosten übernehmen, solange die Methode vom Bundesausschuss Krankenhaus nicht ausdrücklich ausgeschlossen worden ist. Die Krankenkasse darf deswegen mit Hilfe des Medizinischen Dienstes lediglich prüfen, ob im Einzelfall die Indikation für die chirurgische Therapie gegeben ist, vgl. Urteil des Bundessozialgerichts, B 1 KR 1/02 R.

Ganz anders liegt es bei der ambulanten ärztlichen Versorgung. Hier bestimmt allein der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, ob neue Behandlungsmethoden zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden dürfen. Der Bundesausschuss kann neue Behandlungsmethoden ausdrücklich genehmigen oder von der vertragsärztlichen Versorgung ausschliessen.

8. Kostenerstattung bei Auslandsbehandlung

Die Versicherten können von ihrer Krankenversicherung Erstattung der Kosten für ambulante Krankenbehandlung im EU-Ausland verlangen. Die Krankenkasse darf die Kostenerstattung nicht mit der Begründung verweigern, dass sie nicht vorher gefragt worden ist bzw. dass dieselbe Leistung im Inland als Sachleistung ebenfalls zur Verfügung gestanden hat. Voraussetzung ist lediglich, dass die Behandlung medizinisch notwendig war, Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13.07.2004, Aktenzeichen B 1 KR 11/04 R.

9. Neue und wesentlich bessere Chancen für die Anerkennung der Berufskrankheit Nr. 2108 aufgrund der neuen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts

Das Bundessozialgericht (BSG vom 30.10.2007, Az.: B 2 U 4/06 R) hat entschieden, dass der bisher gültige untere Grenzwert der Gesamtbelastungsdosis auf die Hälfte herabzusetzen ist. Maßgeblich für das Urteil ist die zugrundegelegte deutsche Wirbelsäulenstudie, die zu neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen geführt hat.

Das Urteil hat zur Folge, dass nunmehr mehr Versicherte als bisher zu dem Personenkreis gehören, bei denen die Berufskrankheit Nr. 2108 in Betracht kommt.

10. Schmerzensgeld für Verweigerung der Krankengeldzahlung

Die von uns vertretene Klägerin war aufgrund einer Mobbing-Situation am Arbeitsplatz psychisch schwer erkrankt. Obwohl der Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) aufgrund der psychischen Erkrankung fortlaufende Arbeitsunfähigkeit feststellte, beendete die Krankenkasse die Arbeitsunfähigkeit und stellte die Krankengeldzahlung ein. Im folgenden Sozialgerichtsverfahren hat sie dann, ohne irgendwelche Einwendungen gegenüber ihrer Zahlungsverpflichtung zu erheben, den Anspruch auf Krankengeld sofort anerkannt. Aufgrund der verweigerten Krankengeldzahlung hatte sich zwischenzeitlich der psychische Gesundheitszustand der Klägerin – wie von den behandelnden Ärzten festgestellt wurde – erheblich verschlechtert. Wir haben dann gegenüber der Krankenkasse wegen der verweigerten Krankengeldzahlung einen Schadensersatzanspruch wegen Amtspflichtverletzung geltend gemacht und beim Landgericht Münster entsprechende Schmerzensgeldklage eingereicht. Die Klage wurde abgewiesen mit der Begründung, die Krankengeldzahlung bezwecke nicht den Gesundheitsschutz des Versicherten. Demgegenüber hat im Berufungsverfahren das OLG Hamm klargestellt, dass die Krankenkasse nach § 1 SGB V die Amtspflicht hat, alles zu unterlassen, was die Wiederherstellung der Gesundheit erschwert. Es lag auf der Hand, dass die Klägerin es als ernsthafte Bedrohung ihrer materiellen Existenzgrundlage erleben musste, wenn ihr der Anspruch auf Krankengeld rechtswidrig bzw. willkürlich abgesprochen wurde. Ein solches Verhalten der Krankenkasse ist ohne weiteres geeignet, die psychische Vorerkrankung des Versicherten zu verschlimmern. Um unserer Mandantin eine weitere psychiatrische Begutachtung zu ersparen, wurde dann der Rechtsstreit durch Vergleich mit Zahlung eines Schmerzensgeldes von 2.000,00 € abgeschlossen. Hätte die Klägerin noch eine weitere psychiatrische Begutachtung auf sich genommen, wäre bei entsprechendem Nachweis der Verschlimmerung ihrer psychischen Erkrankung das Schmerzensgeld wesentlich höher ausgefallen.

11. Schnelle Hilfe des Sozialgerichts in dringenden Fällen

Bekanntlich dauern die Sozialgerichtsverfahren meist 2 bis 3 Jahre und damit viel zu lange. In geeigneten Fällen kann aber auch das Sozialgericht verhältnismäßig schnell eine sogenannte Eilentscheidung treffen. Das ist z.B. möglich, wenn die Krankenkasse in dringenden Fällen die Kostenübernahme verweigert und deswegen dem Patienten erhebliche gesundheitliche Nachteile drohen.

So haben wir gegen die Techniker Krankenkasse zwei einstweilige Anordnungen des Sozialgerichts Duisburg erwirkt. Im ersten Fall ging es um die Kostenübernahme für eine lebensnotwendige Plasmapherese. Im anderen Fall ging es um die Kostenübernahme für eine von einem Diabetiker dringend benötigte Insulinpumpe.

In beiden Fällen hat das Sozialgericht die Eilentscheidung innerhalb von 2-3 Monaten erlassen, so dass die Versicherten schnellstmöglich zu ihrem Recht gekommen sind.